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exame creatinina clearance formula calculo org em abril de 2006 por Miller e colegas do Grupo de Trabalho do Laboratório do Programa Nacional de Educação em Doenças Renais (NKDEP) discutiram iniciativas para padronizar as medições da creatinina sérica e desenvolver recomendações para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG) usando a Modificação da Dieta Renal. Equação de Doença (MDRD). Além disso, as diretrizes acessíveis pela web estão agora disponíveis nos Institutos Nacionais de Saúde para laboratórios e fabricantes de instrumentos / reagentes para padronizar as medições de creatinina e calcular a TFG. . Diretrizes detalhadas do Grupo de Trabalho do Laboratório NKDEP também já estão disponíveis . Diretrizes nacionais para o diagnóstico de doença renal crônica (DRC) do Reino Unido (www. Esta revisão examinará a história de medições de GFR baseadas na depuração de creatinina endógena (CrCl) bem como a TFG calculada (TFGe) e discutirá algumas questões práticas relacionadas à implementação, algumas das quais são baseadas em quase quatro anos de relatos de TFGe em nosso laboratório.. HISTÓRICO A TFG pode ser medida pela administração de substâncias exógenas. Marcadores como a inulina, o isotópico e o isotópico não isotópico, o Cr-51 EDTA e o iohexol foram utilizados com a depuração determinada a partir da cinética do soro, utilizando múltiplos extratos de sangue ou medições de sangue e de urina cronometrada.. Esses procedimentos tendem a ser muito trabalhosos, tanto de uma perspectiva analítica quanto pré-analítica e dispendiosos para fornecer rotineiramente. A liberação de substâncias endógenas, principalmente creatinina e uréia, tem sido a base dos laboratórios nos últimos 50 anos, com base na coleta de amostras de soro e urina de 24 horas.. A depuração da ureia é comprometida em virtude da reabsorção tubular, que reduz a excreção de uréia na urina, levando à subestimação da depuração. Além disso, a ureia é muito sensível ao estado do volume sanguíneo. O clearance de creatinina, por outro lado, é influenciado pela secreção tubular de creatinina, causando superestimação da TFG em 10-15 mL / min e impactando significativamente a confiabilidade deste teste em pacientes com comprometimento da função renal para TFGs nos 30 a 70 mL críticos. intervalo / min. A creatinina sérica também é influenciada por variáveis ​​fisiológicas como massa muscular (dependente da idade, menor em mulheres, maior em afro-americanos) e dieta (menor em veganos, maior com ingestão de carnes cozidas). Os primeiros métodos séricos também foram influenciados por várias drogas (cimetidina, cefalosporinas) e metabólitos endógenos (ácido acetoacético, bilirrubina).

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Além disso, os caprichos associados à coleta de uma amostra de urina de 24 horas e a inconveniência resultante do paciente geraram interesse em encontrar meios para estimar a TFG a partir de medidas estritamente séricas. Finalmente, a variabilidade laboratorial da depuração de creatinina permanece em grande parte desconhecida. Embora os programas de testes de proficiência (PT) tenham se concentrado em cálculos selecionados, como LDL-colesterol e testosterona livre, os prestadores de PT ignoraram os padrões de desempenho para o cálculo da depuração de creatinina.. Conseqüentemente, as diretrizes do NKDEP para padronizar pelo menos um dos tipos de amostras de creatinina, a saber, o soro, são realmente oportunas.. DESPACHO DE CREATININA "LIVRE DE URINA" E ESTIMATIVAS DE TFG A equação de Cockcroft-Gault (TABELA, Eq. 1) para estimar a TFG está disponível a partir de meados dos anos 70 . Da mesma forma, a aplicação clínica usando esta equação e outras estimativas livres de urina de depuração de creatinina foram examinadas há mais de duas décadas . No entanto, o Cockcroft-Gault (que é correlacionado com a depuração da creatinina em vez da TFG) e equações semelhantes freqüentemente requerem altura do paciente e / ou peso do paciente, métricas não prontamente disponíveis para o pessoal do laboratório sem consultar o prontuário do paciente ou aqueles responsáveis ​​por iniciar um teste de laboratório. Idealmente, tais informações poderiam ser fornecidas eletronicamente pela equipe de pedidos como um comentário em texto livre, mas a conformidade em nossa experiência é ruim.. As equações MDRD desenvolvidas por Levey e colaboradores em 1999 forneceram a primeira oportunidade real para os laboratoristas incluírem o cálculo de uma estimativa de TFG livre de urina usando métricas prontamente disponíveis para laboratórios computadorizados com base em idade, gênero e analitos de rotina como creatinina, albumina e TABELA, Eq. 2) em conjunto com todas as Funções Renais e Perfis Metabólicos Abrangentes. Esta ação foi baseada no achado de que esta equação deu a melhor concordância com a TFG medida por iotamalama entre todas as equações de predição baseadas em soro. . Posteriormente, em 2002, Levey e colaboradores propuseram, na forma abstrata, a equação MDRD de 4 parâmetros simplificada ou abreviada, que envolve apenas a creatinina (TABELA, Eq).. 3), uma fórmula que se correlaciona bem com a equação de 6 parâmetros. Mais importante ainda, a equação simplificada concede a oportunidade de aplicar uma estimativa da TFG a todos os resultados de creatinina em vez de combinações de testes.

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Estimativa de GFR de equação (mL / min / 1. Notas 1 Cockroft-Gault = [Peso (kg) (140 - idade) / (72 SCr)] 0. 85 (se fêmea), um 2 MDRD estendido de 6 parâmetros = 170 (SCr) 0. 18 (se AfrAmer), b 3 4-Parâmetro Simplificado MDRD = 186 (SCr) 1. 21 (se AfrAmer) 4 MDRD IDMS Rastreável = 175 (SCr) 1. 21 (se AfrAmer) 5 GFR pediátrico = K Altura (cm) / SCr onde K = 0. 43 (Counahan-Barrat) (a) uma estimativa do clearance de creatinina (e indiretamente GFR) (b) Alb = albumina em g / dL usando um método de bromocresol verde; BUN em mg / dL N TABELA: Equações de predição de TFG para creatinina sérica (em mg / dL), idade do paciente em anos e etnia (afro-americana) IMPLEMENTAÇÃO LABORATÓRIA DA eGFR Comparações de métodos A comparação de métodos de eGFR com estudos de depuração de creatinina e de validação interna são úteis como uma ferramenta educacional e para facilitar a adesão entre médicos e equipe de laboratório. Comparações podem ser feitas através da mineração de dados históricos de planilhas anteriores de liberação de creatinina. Ao fazê-lo em nosso laboratório, várias observações foram aparentes. Em primeiro lugar, a TFG da MDRD correlacionou-se bem com a depuração da creatinina na faixa de 30-60 mL / min, mas menos na faixa de 60 mL / min, a TFG da MDRD foi significativamente menor que a depuração da creatinina. Essa tendência reflete a conclusão de que a fórmula do MDRD é baseada em uma população de pacientes com comprometimento da função renal e as equações subestimam consideravelmente a TFG na faixa normal, ressaltando a recomendação de simplesmente relatar altos valores de MDRD como> 60 . Finalmente, os valores discrepantes foram evidentes onde os valores de TFGe foram marcadamente mais elevados do que o clearance de creatinina em pacientes com volumes de urina de 24 horas relativamente baixos e baixas excreções de creatinina urinária de 24 horas.. Isso sugere uma coleta incompleta de urina de 24 horas e um clearance de creatinina falsamente baixo.

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Além disso, vários indivíduos tinham níveis de depuração da creatinina nitidamente mais altos que a TFGe com um aumento na excreção urinária de creatinina de 24 horas, provavelmente refletindo a coleta excessiva de urina. Escolha de equações As diretrizes agora se concentram principalmente na equação de 4 parâmetros envolvendo a creatinina como o único analito medido. 3) foi baseado em medições de creatinina usando o analisador Beckman Synchron CX3. Uma nova equação de 4 parâmetros (TABELA, Eq. 4) com base na padronização das medições de creatinina para espectrometria de massa de diluição isotópica (IDMS) foi agora proposto nas diretrizes NKDEP. Os laboratoristas têm, portanto, que decidir se devem: 1) atrasar a implementação da TFGe enquanto aguardam a padronização iniciada pelo fornecedor para o IDMS; 2) implementar a TFGe ajustando os pontos de ajuste de calibração independentemente a um padrão IDMS usando materiais de referência externos, levando em conta o relato de dados do TP com um grupo de pares apropriado; ou 3) como sugerido na diretriz atual implementar eGFR (usando Eq. 3) mesmo que o ensaio ainda não esteja padronizado para o IDMS. Sistema de Informação Laboratorial (LIS) e questões de relatórios A implementação da eGFR pode impor alguns desafios na elaboração de relatórios ou na implementação da LIS:  Capacidade para exponenciação e lógica IF-THEN para gênero é necessária. Seu LIS pode usar idade em um cálculo? Nosso LIS é incapaz de usar uma variável demográfica, como idade em um cálculo direto, mas suporta lógica booleana. Nossa solução foi usar idades entre colchetes usando a idade média do paciente dentro de um intervalo de 5 ou 10 anos como parte de uma série de declarações IF-THEN. Isso criou um pequeno viés de 1-2 mL / min na eGFR, que foi considerado um compromisso razoável. Capacidade de suprimir o cálculo quando a idade é de 70 anos, embora um estudo subsequente da Lamb usando um método de referência de EDTA de cromo-51 em indivíduos de 69-92 anos tenha considerado o cálculo da MDRD confiável e superior ao clearance de creatinina medido . Cálculo usando resultados de creatinina para duas casas decimais em mg / dL. É preocupante reduzir o erro de arredondamento na estimativa da TFGe, dispondo de uma casa decimal adicional para a creatinina em mg / dL.

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Embora as diretrizes também sugiram a indicação de duas casas decimais (em mg / dL), essa decisão provavelmente incluirá dados clínicos. Embora não seja intuitivo, a TFGe da MDRD está correlacionada a um método corrigido da área corporal. Cálculos adicionais da área de superfície do corpo não são necessários. Identificando o eGFR como um cálculo normalizado incorporando o 1. 73 m2 "nas unidades de informação é, portanto, desejável. As diretrizes atuais sugerem valores de relatório> 60 como simplesmente maiores que o valor. Isso também pode ser usado como o intervalo de referência com valores mais baixos relatados numericamente. As diretrizes anteriores do NKDEP sugeriam o uso de comentários textuais para a média de TFG por idade em décadas, com base na Terceira Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição. . O uso da equação MDRD para caucasianos dará uma TFGe falsamente baixa para afro-americanos; Assim, o relato de duas eGFRs foi proposto, já que a etnia raramente está disponível. Isso pode exigir dois comentários textuais exibindo eGFR para cada etnia ou, alternativamente, ter dois campos de resultados independentes com cálculos diferentes para cada etnia.. Os laboratoristas terão que pesar os méritos de ter múltiplos comentários textuais para etnia (e possivelmente intervalos de referência) vs. possível sobrecarga de informações em relatórios cumulativos ao exibir dados seriais para um analito frequentemente ordenado como creatinina, particularmente para um LIS que gera os mesmos comentários repetitivos para cada resultado serial. Conseqüentemente, o feedback do clínico em relação ao formato do relatório é essencial. Em nosso centro de traumatismo com 400 leitos, não tivemos objeções clínicas ao relato de eGFR hospitalar durante os últimos anos.. Em instalações com serviços de transplante, no entanto, a utilidade da TFGe em pacientes com rápida alteração da função renal permanece obscura e o relato suprimido pode ser desejável..

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Autenticação anual de fórmulas (College of American Pathologists credenciando a exigência). O site da NKDEP fornece calculadoras para verificação de cálculos. Devemos ainda realizar o clearance de creatinina medido Uma coleta de urina de 24 horas e um clearance de creatinina medido convencional são preferidos nos seguintes grupos de pacientes:  Ingestão alimentar excepcional (vegan, suplementação de creatina, alta ingestão de carne) Anormalidades da massa muscular (desnutrição, amputação, emaciação muscular) Alteração rápida da função renal Antes do início da diálise Crianças e mulheres grávidas Em nosso laboratório, continuamos a fornecer o clearance de creatinina medido, mas a disponibilidade de TFGe impactou significativamente o volume de solicitações de depuração de creatinina, diminuindo cerca de 60% atualmente de um volume máximo de 2400 solicitações anuais em 2001.. Problemas com eGFR As preocupações com a TFG estão relacionadas a três grandes questões: 1) falta de padronização das medições de creatinina, conforme abordado em um teste prévio de. revisão organizacional; 2) limitações da equação de predição abreviada MDRD em grupos populacionais particulares; e 3) limitações clínicas da creatinina como métrica. Em relação às subpopulações, a estimativa da TFG em pacientes pediátricos é uma preocupação. Uma diretriz recente sugere as equações (TABELA, Eq. A representação de certas etnias continua sendo uma preocupação constante tanto em nível nacional quanto internacional . Uma preocupação significativa é a aplicabilidade da TFG da MDRD na população em geral com envolvimento renal mínimo. Rule e colegas observam que a TFD MDRD abreviada classificará 4% da população dos EUA como tendo uma eGFR de Como a TFD MDRD foi desenvolvida a partir de uma população com doença renal crônica, eles argumentam ainda que indivíduos mais saudáveis ​​podem ter mais massa muscular do que indivíduos com doença renal crônica, resultando em um nível mais alto de creatinina sérica na mesma TFG.. Para abordar esta preocupação, uma equação de previsão alternativa foi proposta usando uma mistura de indivíduos que consistem em doadores de rim saudáveis ​​e indivíduos com doença renal crônica..

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Finalmente, devido à dependência da creatinina da dieta e da massa muscular, foi gerado interesse nas equações de predição de cistatina C e FG no soro usando este analito. A cistatina C é amplamente independente da idade, gênero e massa muscular, permitindo o uso de uma simples equação de predição da TFG de 1 parâmetro, e cinco versões de equações baseadas na cistatina C já existem para pelo menos um sistema de instrumento. . RESUMO Em resumo, a estimativa laboratorial da TFG usando creatinina sérica e a equação MDRD é claramente um primeiro passo importante na identificação de pacientes com doença renal crônica e continuará a evoluir com esforços de padronização e uma experiência mais ampla com uma variedade de grupos populacionais..